| 案由 | 涉嫌案 | 立案号 | 淳综执立[] 第 号 |
| 当事人填 写送达地 址确认书 的告知事 项 |
1.为便于当事人及时收到法律文书,保证执法程序顺利进行,当事人应当如实提供确切的送达地址; 2.确认的送达地址适用于各个行政执法阶段,包括调查、处理、执行; 3.处理期间如果送达地址有变更,应当及时告知变更后的送达地址; 4.如果提供的地址不确切,或不及时告知变更后的地址,使法律文书无法送达或及时送达,当事人将自己承担由此可能产生的法律后果。 |
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| 当事人提 供自己的 送达地址 |
1.本人确认下列地址为送达地址: 地址:
邮编:
收件人:
电话:
代收人:
与本人关系:
地址:
邮编:
(1)手机短信,接收号码: (2)传真,接收号码: (3)电子邮件,邮箱地址: (4)其他方式及码址: 4.其他联系方式: |
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| 当事人对 自己送达 地址的确 认 |
我已经阅读了(听明白)上述告知事项,并保证上述送达地址是准确、有效的。
当事人签名、盖章或捺指印:
年 月 日
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| 执法人员 签 名 |
年 月 日 | ||
| 备 注 | |||
| 序号 | 材料名称 | 件数 | 备注 |
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| 1 | 居民身份证 | 1 | 复印件 |
| 送达文书名称 及文号 |
责令立即(期限)改正违法行为通知书 淳综执责改字【】第( )号 |
| 受送达人姓名 | |
| 案件名称 | 涉嫌案 |
| 送达时间 | 年月日 时 分 |
| 送达地点 | |
| 送达方式 | 直接送达 |
| 收件人签字 及收件日期 | 年 月 日 |
| 送达人(签字) | 年 月 日 |
| 备 注 | / |